SALUT MENTAL I PARTICIPACIÓ COMUNITÀRIA

Guillem Homet

Des de fa unes dècades, les organitzacions sanitàries internacionals i pràcticament tots els Plans Nacionals de Salut Mental defensen una perspectiva comunitària en la salut mental tant com a element de comprensió dels fenòmens implicats com a l'hora de pensar i disposar quins els recursos assistencials necessaris i els agents implicats.

Es defensa una pràctica assistencial transversal i intersectorial vinculada als sistemes d'atenció primària de salut, però també als sistemes socioassistencials, als sistemes educatius i judicials, laborals, etc. i a les administracions, especialment les locals i les entitats de la societat civil (WHO, 2021). També amb la ciutadania i, en el cas de les persones diagnosticades, amb els mateixos afectats, donant-los un protagonisme destacat. És a dir, amb la comunitat.

De fet, es valora l'emergència de la comunitat i els vincles de tota mena que s'estableixen en el seu interior, l'encreuament de les seves institucions i el resultat d'aquests processos. És en l'entramat comunitari que les persones presenten i manifesten les seves necessitats i allà on cercaran trobar les possibles solucions.

Aquesta transversalitat de la pràctica assistencial adquireix sentit, doncs, pel valor del social en la salut: la relació entre l comunitat i individu és l'eix on graviten el “motus” i el “contínuum” assistencial,  d'atenció o de seguiment.

Tant l'individu, la família, l'entorn immediat com la comunitat, dimensions interactives, requereixen aquesta atenció, ja que són actors presents, actors relacionals i socials, en les expressions de malestar i patiment, modelades per la cultura i la historicitat, pel context.

La pràctica recomanada de salut comunitària, especialment de salut mental, incorpora aquesta visió contextualitzadora i centrada en la persona, la persona-en-comunitat, no només en la malaltia, i cal recordar que des de la definició clàssica i apocalíptica de salut de l'OMS, dels anys quaranta del segle passat, la salut és el complet benestar biològic, psicològic i social i no només l'absència de malaltia, provocant el descarrilament del concepte de salut del concepte de malaltia i, també, incorporant clarament els àmbits psicològics i socials en l'interior de la salut. Això suposa un canvi epistemològic en relació a la perspectiva biomèdica estricta que redueix tot malestar a un problema neurobiològic, descontextualitzat i ahistòric.

Per tant, des d'aleshores, els factors socials i els psicològics s'han de considerar com a presents, al costat dels biològics, en el que representa la salut.

Prova d'això és la definició de salut del Congrés de Metges i Biòlegs en Llengua Catalana  de 1974 (Boixareu, 2008) que deia que la salut era una manera de viure autònoma, solidària i joiosa, que dona una dimensió ben diferent, de procés en comptes d'estat, on prima la subjectivitat i allunyada de la relació binaria salut-malaltia.

La perspectiva social, comunitària, conté una concepció biopsicosocial de la salut, respecta la subjectivitat dels individus i els vincles que s'estableixen en la comunitat, des de les primeres i més properes relacions infantils, i valora la comunitat, tant la que es configura dins de cadascú quant la que és agent extern actiu i escenari de la seva vida.

Per tant, provoca lectures basades en la complexitat i en la necessitat de visions interdisciplinàries i, també, visions que van més enllà de les disciplines, d'agents informals i del propi individu.

En aquest sentit, s'insisteix en que la salut mental comunitària no pot patir un procés reduccionista car està impregnada de complexitat i només la interdisciplinarietat, més enllà de les disciplines, pot aportar elements vàlids que assumeixin una dimensió relativa i contextual i que assumeixi, també, l'absència d'un coneixement absolut i la presència de la incertesa. També dels agents informals i de la veus de les persones en particular. Per tot això, la causalitat rarament és lineal i respon a una visió des d'una perspectiva de xarxa (Almeida Filho, 2018).

La visió estrictament biològica de la salut condueix inexorablement a l'ús primordial de psicofàrmacs i a d'altres procediments biològics instrumentals i no a una visió més integrada.

Hi ha amplis sectors assistencials que entenen la dimensió comunitària de la salut només com un territori on es pot situar algun recurs i efectuar algunes intervencions de suport socials, és a dir, ho entenen com el territori situat més enllà de la institució psiquiàtrica, allò que envolta la institució psiquiàtrica (sigui del tipus que sigui), un territori perifèric. Com si els murs del manicomi o els dels seus equivalents moderns s'estenguessin per tot el territori, incorporant-lo.

Però, la comunitat no és perifèrica, és central, és el centre, és el terreny comú compartit pels individus que l'habiten, amb les seves xarxes de connexió i amb una mateixa cultura o una interculturalitat comuna, amb vincles estrets que generen sentiments de pertinença. On els individus estan travessats per les mateixes institucions socials, administratives i polítiques, allà on té sentit oferir una atenció singular, però contextualitzada; grupal, però contextualitzada; comunitària i per tant contextualitzada, basada en els drets humans i que permeti l'exercici de la ciutadania.

La comunitat ofereix la possibilitat de compromís i que aquest camp de coneixement, sentiment i vivència constitueixi un àmbit que dirigeix ​​el vincle de l'ésser humà amb si mateix i amb els seus iguals.

Els espais de la comunitat son llocs càlids, recollits, on els individus poden trobar el que no troben en el món de la producció, en el treball o en els espais públics que freqüenta (Gurrutxaga, 2010).

Cal tenir clar que la comunitat tampoc és una abstracció idealitzada d'un ens de bons desitjos, solidaritat i uniformitat d'interessos. Tampoc és una apel·lació a formes més tradicionals i aïllades d'agrupació d'éssers humans, d'ençà de les característiques urbanes predominants avui dia, ni tampoc cap grup amb intencionalitat filantròpica o religiosa.

No és això. La comunitat, emergent humà, conté nombroses contradiccions, desacords i lluites d'interessos, conflictes i implicacions i expectatives desiguals. La comunitat és complexa, multidimensional i polièdrica. I, sovint, oposa resistència a la mobilització, a la participació, a la transformació, encara que alguna d'aquestes accions sigui en el seu benefici. Fins i tot és una font de violència i de capacitat d'autodestrucció.

Però, aquesta complexitat i contradicció permanent no són també fenòmens constitutius de l'ésser humà, no fan part de l'ésser humà quotidià i dels seus vincles?.

Per sobre d'això o com a conseqüència d'això, la comunitat conté la possibilitat i el poder de ser un marc comú de participació i d'acció, de possibles identificacions, la possibilitat i el poder de constituir un element de suport, sentit i transformació.

És en la comunitat on les persones manifesten el seu malestar i és en la comunitat on cerquen els recursos per enfrontar-se. La comunitat i la xarxa de vincles ofereix els recursos, formals i informals, individuals o públics, on agafar-se i reconstruir allò que ha perdut continuïtat  o canviat de sentit.

Cada comunitat configura i està sotmesa a uns determinants socials, és a dir, factors socials que poden determinar la qualitat de la salut de les persones. Actuen amb diferents intensitats i efectes sobre els membres d'una comunitat. D'aquests, els factors de risc predisposen a l'aparició de malestar, disfuncionalitats, distorsions i desajustaments i, per contra, els factors protectors ofereixen elements que afavoreixen l'elaboració, la connexió, el significat i l'enfortiment.

Cohesió i inclusió, termes relacionats amb la Salut Mental contextualitzada, amb sentit comunitari, són factors de protecció i desenvolupament individual i social, de la mateixa manera que l'apoderament, la resiliència i la advocacia. Tots són de l'àmbit de la comunitat i el comunitari.

Aquesta realitat comunitària també incorpora les noves formes de comunicació que estableixen vincles especials com son les xarxes socials i equivalents actuals, ja que impliquen considerar aspectes de la comunitat que van més enllà de la territorialitat i la pertenència, comunitats sense territori, amb unes característiques singulars que es superposen a les comunitats de presència territorial. Tanmateix, tenen uns ponts amb la comunitat que les fan pertànyer a un registre depenent.

Partint d'aquests supòsits, cal redimensionar les intervencions assistencials com a conseqüència d'una demanda d'atenció d'un patiment individual, que son les més freqüents en l'atenció a la salut mental: sempre tenen repercussions o, inclús, s'originen en la família, en l'entorn més immediat o en la seva comunitat i, a la vegada, les accions en la comunitat tenen impacte en l'entorn immediat, en la família i en cada individu en particular. Aquesta multiplicitat d'interrelacions es materialitza per la necessitat d'actuacions integrals en una comunitat, des de la promoció de la salut mental i la prevenció dels trastorns mentals, passant pels tractaments i la seva dimensió comunitària i, finalment, la rehabilitació psicosocial.

Aquesta pràctica assistencial es concep, doncs, com a territorialitzada, contextualitzada i comunitària, perquè és on es produeix la confluència de vincles, on es destaquen els determinants socials de la salut mental que afecten l'individu i el col·lectiu. Allà on és possible la participació de diverses persones perquè tot allò que la comunitat pot oferir, en tots els registres, es pugui aprofitar per assolir els objectius de millora de la qualitat de vida. I on són els recursos d'atenció a la salut mental que, evidentment, també són entitats que pertanyen a la comunitat.

Els factors de risc dels determinants socials afavoreixen i potencien els problemes de salut mental, augmentant la seva incidència, prevalença, recurrència i càrrega social. Hi son sempre.

Per tant, l'atenció directa al patiment individual ha de posar en marxa diferents modalitats d'atenció apropiades per a cada moment del patiment, amb actuacions en la comunitat, en col·lectius diana o en l'univers de les persones d'una comunitat, amb intencions complementàries als tractaments d'altre mena o preventives per crear condicions que afavoreixin la seva inclusió social. I, també, poder direccionar altres mesures de promoció de la salut mental o preventives en la comunitat.

Es poden esmentar un seguit de determinants socials  de la salut mental. L'evidència confirma que el principal factor de risc és la desigualtat social (Saraceno, 2018)

Però també hi ha molts altres, com ara (Kirkbride, 2024):

• Desavantatges i desigualtats socioeconòmiques a nivell comunitari i les seves implicacions a nivell familiar i individual;
• Medi físic inadequat, hàbitat pobre, contaminació, etc.;
• Capital social escàs amb xarxes socials precàries, dificultats d'inserció social i d'inserció laboral, escàs exercici de la ciutadania i respecte als drets humans, etc.;
• Migracions forçades i migracions discriminatòries, desigualtats de gènere, desigualtats ètnico-racials, etc.;
• Adversitats infantils, necessitats bàsiques no cobertes, llars disfuncionals, abandonament, etc.;
• Soledat no sol·licitada i aïllament social;
• Entorn de violència o confluència de diferents tipus de violència,
• Tràfic i consum de drogues en la comunitat

Hauria d'afegir-se com a factor de risc molt significatiu i que caldria un capítol especial, la presència de l'estigma vers la diversitat on s'inclouria l'estigma contra la malaltia mental o, inclús, contra qualsevol manifestació que signifiqui una desviació de la norma estandarditzada de conductes. Fenomen que, a més, genera autoestigma en registres diversos de l'ésser humà.

D'altra banda, els factors de protecció són:

• la cohesió social, una pràctica i entorn de solidaritat,
• la realització d'activitats i treballs amb sentit
• les condicions de benestar familiar
• presència de llocs de trobada, entitats de la societat civil amb finalitat i intencions, els llocs possibilitat de fer comuns.
• possibilitat de prendre decisions,
• varietat d'activitats i varietats d'iniciatives grupals,
• tolerància a la diversitat i respecte a la singularitat
• equitat i igualtat d'oportunitats
• intercanvi i activitats culturals diverses, respecte a les singularitats culturals i la memòria històrica
• escolarització contextualitzada i emancipadora, etc.
• I la inclusió social, respecte als Drets Humans.

És cert que alguns dels determinants de la salut mental depenen de polítiques econòmiques i socials estructurals a nivell més general, on els professionals i els ciutadans tenen un poder de decisió molt limitat. Però, en bona mesura, poden dependre, encara que només sigui en part, de la intervenció d'estratègies, concepcions i maneres de treballar dels professionals de la salut mental i d'altres implicats en la transversalitat i, també, de la implicació de la ciutadania, pel que fa a responsabilitat per la seva salut i la salut de la seva comunitat (Gureje, 2024).

La possibilitat de transformar l'impacte social i, també, d'assumir les seves contradiccions i les de les mateixes persones de la comunitat, el treball constant d'establir objectius i revisar-ne els resultats, fa que tot això sigui un procés en contínua construcció.

És a dir, molts d'aquests factors, tant per potenciar-los com per evitar-los, es poden afrontar o minimitzar mitjançant la participació de la comunitat.

En aquesta línia, la comunitat, que és confluència de vincles, pertenència i participació, constitueix un espai estratègic (Bang, 2023) d'acció, compromís, solidaritat i transformació, oferint els elements necessaris per a una intervenció integral, tant a nivell individual com nivell comunitari pròpiament dit.

Des d'aquest espai estratègic es podria tenir un govern més adequat del motus assistencial que, a l'hora de proposar alguna actuació, ha de contenir metodològicament el què s'ha de fer, com, quan, on, quant i amb qui i, finalment, el per què.

El per què ha d'estar present en tot el recorregut i requereix una avaluació contínua. El mateix hauria de passar en relació amb el continuum.

“Motus” assistencial i “contínuum” assistencial, amb sentit de comunitat, amb la comunitat, corresponen a accions socials i requereixen que no siguin jeràrquiques ni externes a la comunitat i requereixen també l'atenció necessària, a nivell de prevenció quaternària, per evitar o minimitzar. possibles efectes adversos que produeixi també qualsevol intervenció professional.

Promoure la participació i l'apoderament de la comunitat, ja sigui a través dels serveis públics o a través de les mateixes entitats de la societat civil, s'enfronta a innombrables dificultats de diferent índole. La delimitació d'objectius, siguin estructurals o contingents, les prioritats, qui ha de liderar, l'articulació dels membres d'aquestes entitats i dels professionals de la funció pública en camins comuns, la manera de resoldre les tensions que sorgeixen a l'hora d'establir diagnòstics socials, càrregues de feina. , anàlisi de dilemes ètics, nivells de participació i compromís, etc.

La comunitat, com a espai estratègic, pot estar més o menys disponible a acceptar o rebutjar la participació dels seus membres, assumir la responsabilitat del que li pertany o marcar possibles camins. La seva mobilització està condicionada per la seva manera de percebre necessitats i possibilitats, disponibilitat i expectatives.

Realitzar una campanya de Promoció de la Salut Mental de tipus universal, o Programes de Prevenció, per posar dos exemples, que tinguin com a objectiu mesures comunitàries per fer front a la problemàtica del consum de drogues, prevenir el suïcidi, apropar-se als motius de la violència masclista, les necessitats de la primera infància, etc. requereixen una preparació prèvia i un treball de maduració indispensable. Calen esforços de prudència, d'humilitat, de reconeixement de límits, distorsions i interpretacions errònies i, també, en la necessitat de compartir protagonisme i lideratge.

Determinar quins factors de risc s'han d'afrontar en un moment determinat i en quina comunitat o, al contrari, quins factors de protecció s'han de potenciar, no és una tasca exempta de dificultats i controvèrsies.

Gairebé tots els moviments cap a l'apoderament individual i social impliquen aquest procés progressiu d'acceptació i convicció de que la comunitat és realment un espai estratègic propi. Per part de tots els implicats. I això pot ser una tasca lenta i àrdua.

La implicació comunitària està present en tots els recursos assistencials sempre que aquests recursos tinguin perspectiva comunitària i, per tant, pot ser clau de comprensió, involucrada en el tractament i en la continuïtat. En cas contrari, la contextualitzat és un element sobrer.

Hi ha alguns recursos o intencions en què hi ha una participació activa ineludible de la comunitat: em refereixo, per exemple, als Clubs Socials Oberts; a determinades alternatives comunitàries a l'hospitalització convencional com ara l'hospitalització a domicili; a determinades maneres d'afrontar l'enfocament assistencial com el Diàleg Obert (Seikula, 2020); determinats tipus d'ocupacions laborals protegides; els seguiments individuals, com el PSI; determinats tipus d'habitatges protegits, etc. I, en aquest sentit, a Catalunya, durant els darrers anys, la forta presència d'Associacions de Familiars de Pacients i, especialment, d'Associacions en Primera Persona, ha ajudat notablement a canviar el sentit de les intervencions assistencials, amb un desplaçament dels espais assistencials cap a la comunitat, posant l'èmfasi en els Drets Humans.

Darrerament, el paradigma de la Recuperació (Maone & D'Avanzo, 2017) i l'emergent que és el  document de Voluntats Anticipades, precedent del qual, va ser el Consentiment Informat, amb l'èmfasi en els Drets Humans, amplien el camí vers la SMC.

De la necessitat de consentir amb els tractaments proposats a compartir la decisió de quins els tractaments acceptats, posa per davant l'autonomia a la beneficència o paternalisme assistencial.

Aquests canvis de perspectiva que sorgeixen en el moment en que l'assistència està centrada en persona i no en la malaltia, subratlla la subjectivitat, orientant la direcció i el sentit dels “motus” assistencials, en context de respecte als drets i l'assumpció de l'estatus de ciutadania. Això està en el nucli de la SMC.

A tall d'exemple d'accions que convoquen directament a participació comunitària, accions consensuades amb la comunitat, hi estan:

• Jornades Comunitàries de Salut Mental, consensuades amb les entitats civils i  públiques  de la comunitat, incidint sobre aspectes que potenciïn el seu apoderament i resiliència. Mobilització comunitària genèrica i al voltant dels temes que la comunitat consideri rellevants, posant en marxa recursos propis i plantejant una continuïtat d'accions (OMS, 2022). Potenciar l'associacionisme i alguns factors de risc que l'aïllament i la soledat no volguda propicien. Engrescant en activitats grupals i en actes solidaris. Donant la possibilitats de desenvolupar objectius i habilitats personals i grupals.
   
• Programa de Prescripció Social quina intenció inicial era vincular l'atenció primària de salut amb les entitats comunitàries de la societat civil, però que es pot aplicar a qualsevol recurs d'atenció a la salut mental que pugui donar la continuïtat necessària. La seva intenció és posar en marxa recursos socials (Kimberlee, 2015), amb la seva múltiple dedicació i funcions, en comptes de recursos especialment psicofarmacològics, resposta habitual a les demandes d'atenció. Seria el complement a la visió biopsicosocial, amb la prescripció biològica, la prescripció psicològica i la prescripció social. Ha d'haver un consens entre recurs sanitari-entitat ciutadana. A més, busca dotar de més eines específiques en cada recurs i fer un seguiment de cada cas, proposant modificacions, si calen. Programa de promoció de la SM i també de prevenció de l'exclusió en totes les seves formes i, a la vegada, de rehabilitació, incorporant una activitat, la pròpia de cada entitat ciutadana, unes expectatives grupals i una manera de prendre iniciatives. Tot els que produir la vinculació comunitària i el sentit d'aspirar a objectius comuns. Hi ha una metodologia de treball segons els diferents tipus i intensitats de la vinculació i del seguiment, del compromís de tothom i de la disponibilitat i desig solidari i transformador.
   
• Programa de Participació comunitària entre Salut i Educació, on els recursos de Salut i Educació comparteixen la mateixa comunitat i poden desenvolupar, amb les entitats ciutadanes, activitats i funcions comuns. Una Educació contextualitzada (Traver Martí, 2018) (Pedro, 2021)  i una Salut contextualitzada estan situades en espai comunitari comú, que dona sentit a ambdues. La trajectòria educativa del conjunt i també del particular de cada alumne traduïdes en termes de socialització, de ruptura de la exclusió, de l'aïllament i del fracàs escolar (Essombra, 2019). Involucra a professionals de la salut, professionals de l'educació, pares i alumnes, amb les entitats ciutadanes i ciutadans en general. La pregunta a explorar és quins recursos poden ser comuns, amb finalitat de salut i docent, des del punt de vista de la contextualització i objectius de contacte amb la realitat de l'entorn, que dona sentit a l'ésser humà, a l'apoderament, a la resiliència i a l'advocacia.

La comunitat i la participació comunitària amb l'objectiu de potenciar el seu poder transformador i amb objectius de justícia social; una comunitat orientada a compartir, solidària i amb responsabilitat social, compromesa amb el seu entorn humà, socioeconòmic, ambiental i cultural (Bauman, 2009), pot treballar per a mitigar els factors de risc per a la salut mental, individual i grupal.

En aquest món globalitzat neoliberal que, d'una manera aparentment paradoxal, exalta l'individualisme i les solucions individuals en detriment de les perspectives de grup i les solucions comunitàries i que, alhora, nega la singularitat de les persones oferint les mateixes receptes per a tothom, deixa l'ésser humà alienat d'un mateix i de la interdependència que el defineix, abandonant el camí de l'emancipació, de la reivindicació dels drets humans, la ciutadania, la inclusió: elements indispensables per a una bona salut mental. 

Una societat que identifica l'èxit social com a centrat en una distorsionada autonomia i centrada en una suposada felicitat limitada a un consum insaciable.

Aquest ésser humà, exposat a la soledat estructural i cultural, és vulnerable i és més vulnerable perquè li manca aquest conjunt d'elements que li poden oferir els factors de protecció social que només posseeix el fet comunitari.

Aquí hi ha una qüestió i aquí hi ha un debat.

Guillem Homet                                      Setembre 2024

Bibliografia

Almeida Filho, N. (2018). O que é a saúde? Fiocruz.

Bang, C. (2022). Salud mental comunitaria y colectiva: reflexiones desde la investigación, el desarrollo y acompañamiento de experiencias territoriales. Obtenido de Colibri: https://hdl.handle.net/20.500.12008/34907

Bauman, Z. (2009). Comunidad:en busca de seguridad en un mundo hostil. Siglo XXI.

Boixareu, R. M. (2008). De la antropologia filosófica a la antropologia de la salud. Barcelona: Herder.

Essombra, M. A. (2019). Educación comunitaria. Instituto Paulo Freire(27).

Freire, P. (2009). La educación como práctica de la libertad. Siglo XXI.

Gurrutxaga, A. (2010). La innovación de la comunidad. En P. e. Marinis, La comunidad como pretexto (págs. 51-86). Anthropos.

Kimberlee, R. (2015). What is social prescribing? Adv Soc Sci Res J.(2015;2(1), 102-10.

Kirkbride, J. B. (2024). Los determinantes sociales de la salud y los trastornos mentales: evidencia, prevención y recomendaciones. World Psychiatry (ed. esp.)(22:1), 58-100.

Maone, A., & D'Avanzo, B. (2017). Recuperación.Recovery:nuevos paradigmas en salud mental. Psimática.

OMS. (2022). Informe Mundial sobre Salud Mental: Transformar la Salud Mental para Todos.

Ortiz Lobo, A. (2013). Hacia una psiquiatria crítica. Grupo 5.

Pedro, J. (2021). Paulo Freire e o territorio educativo além muros da escola: três chaves de acesso a múltiplas dimensoes de aprendizagem. Educaçao e Emancipaçao, 14(3), 205-232.

Saraceno, B. (2018). Discurso global, sufrimiento local. Herder.

Seikula, J. (2020). Diálogo Abierto y anticipaciones terapéuticas. Herder.

Traver Martí, J. (2018). Pedagogias nómadas en acción: participación y desarrollo comunitario. UOC.

WHO. (2021). Guidance on community mental health services.

https://www.salutmental.cat/textes-smc/salut-mental-comunitaria.html

https://www.mastersaludmentalcomunitaria.com/es/articulos/salud-mental-comunitaria.html